信息来源: 发布日期:2023-11-24
___________年第___________号
申 请 人 信 息 | 公 民 | 姓 名 | 工作单位 | ||
证件名称 | 证件号码 | ||||
联系地址 | |||||
邮政编码 | 电子邮箱 | ||||
联系电话 | 传 真 | ||||
法人/ | 名 称 | 组织机构代码 | |||
法人代表 | 联系人姓名 | ||||
联系人电话 | 传 真 | ||||
联系地址 | |||||
电子邮箱 | |||||
申请人签名或者盖章 | |||||
申请时间 | 年 月 日 | ||||
所 需 信 息 情 况 | 信息索引(可不填) | ||||
所需信息的内容描述 | |||||
所需信息用途 | |||||
所需信息的指定提供方式(可多选) □ 纸质 □ 电子文档 □ 光盘 □ 磁盘 | 获取信息的方式(可多选) □ 邮寄 □ 电子邮件 □ 传真 □ 自行领取 | ||||
备注 |